암은 악성종양 또는 악성신생물로 비정상 세포가 원인으로 우리 신체의 어떤 생체 조직에서든 발병할 수 있으며 비정상적으로 증식하여 인체의 기능을 망가뜨리는 질병을 말합니다. 병리학적으로 암은 혈액암, 결합 조직 기원의 육종, 상피세포 기원의 암종등으로 구분할 수있습니다.
사망원인 중 1위인 암은 최악의 병으로 불립니다. 그렇기 때문에 우리나라의 암보험 가입도 많이 하고, 암보험진단비 청구도 많이 합니다. 그런데 보험사에서는 암진단비를 암진단 지급분류상 질병분류코드와 맞아야 지급을 합니다. 그런데 가끔 진단코드가 맞아도 보험사의 의료자문 결과로 암진단금을 부지급을 하는 경우가 있습니다.
다음의 사례는 보험사에서 부지급한 육종암진단금 및 16대암진단금을 지급받은 사례입니다.
조직검사결과지 검토결과 수지상세포의 육종(C96.4)으로 최종 진단서 발급
보험사 암진단금 청구 후 면책
| 가입금액 | 지급유무 | |
| 악성암 | 2천만원 | 지급 |
| 16대암 | 1천만원 | 면책 |
| 다발성 소아암 | 3천만원 | 면책 |
질의 내용 : 본인 ㅇㅇㅇ은 20**년 7월 26일 ㅇㅇㅇㅇㅇ병원에서 수지상세포의 육종(96.4) 진단을 받고, 보험사에 16대암 및 다발성 소아암진단금을 청구 하였으나 보험사의 검토결과 질병코드 어깨를 포함한 팔의 결합조직 및 연족직(C49.1)으로 결정하였습니다. 이에 C96.4 질병코드 진단의 근거에 대해서 질의드립니다.
질의 답변후 다시 보험금 청구하여 16대암 및 다발성 소아암 진단금을 지급받았습니다.
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