계약전 알릴 의무 사항[보험가입시 알릴의무] 알릴 사항

보험가입시 계약전 알릴의무 사항 체크 [계약전 알릴의무]양식

 

                                                                                                                        계약전 알릴의무 사항



피보험자 성명

주민등록번호

  피보험자(보험대상자)에 관한 다음 사항은 회사가 보험계약의 청약을 인수하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및

  피보험자(보험대상자)는 사실대로 알려야 합니다.

   ■ 아래사항(질문1번~12번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다릉게 알린 경우에는 보험가입이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이
      [중요한 사항]에 해당하는 경우에는 보험계약즈 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 관계없이 보험약관상 [계약전 알릴의무 위반의 효과]
      조항에 의해 계약이 해지되거나 보장이 제한 될 수 잇습니다.

[중요한 사항]이란 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 보험가입 금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미치는 사항을 말합니다.

※

다음 각 항목의 질문사항에 대하여 해당란에 표시를 하시기 바랍니다.

예

아니오

1	최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?1)질병확정진단 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개포함) 6)투약※진찰또는 검사란 건강검진을 포함하여, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는소견서를 발급받은 경우를말합니다
2	최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압 강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 복용한 사실이 있습니까?
3	최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
4	최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?1)입원 2)수술(제왕절개 포함) 3)계속하여 7일이상 치료 4)게속하여 30일상 투약 ※여기서 “계속하여”란 같은 원인으로 치료 시작후 완료 일까지 실제치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
5	최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)질병확정진다 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약 ※단 11번 사항은 실손의료보험 가입시에만 해당됩니다. <11대질병>1.암 2.백혈병 3.고혈압 4.심근경색 5.심장 판막증 5.간경화증 6.뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색) 9.당뇨                10.에이즈 및 HIV보균 11.직장 또는 항문 관련 질환(치질,치루(누공),치열(찢어짐),항문 농양(고름집),                직장 또는 항문 탈출, 항문출혈, 항문 궤양)
6	(여성의 경우) 현재 임신중입니까? “예”인 경우(임신 개월)
7	(태아보험 가입의 경우)임신과정 또는 산정검사에서 아래와 같은 태아 이상 가능이 발견 되었거나 진단을 받은 적이 있습니까? 1)선천성기형 2)선천성장애 3)자궁내발육부진 4)큰몸증 5)신경학적결손 6)염색체이상7)양수과소증 8)양수과다증 9)태아수종 10)용혈성질환 11)태아감염 12)인공수정 13)다태아임신 14)과숙임신 15)전치태반 16)태반조기박리 17)자궁경관무력증
8	현재 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, 정신 또는 신경기능에 장애가 있습니까?
9	현재 팔, 다리, 손(손가락 포함), 발(발가락 포함), 척추에 손실 또는 변형으로 인한 외관상 신체의 장해가 있습니까?

상기항목 중 1번~5번 및 8번, 9번 질문에 대해 “예”인 경우 그 내용을 정확하게 기재하여 주십시오.
병명(증상 및원인)	치료 및 수술내용	치료방법/치료병원	치료기간	재발경험	완치여부	장애원인
		입원()  통원()  입원+통원() 치료병원(                   )				※본 항목은 8,9번 항목에 “에”를 표기한 경우만 작성 (                   )
		입원()  통원()  입원+통원() 치료병원(                   )
		입원()  통원()  입원+통원() 치료병원(                   )

10	귀하의 직업은 무엇입니까?
	구 분 근무처/회사명 업 종 하시는 일(구체적으로) 피보험자
11	11-1.현재 운전을 하고 있습니까?
	11-2.“예”인 경우 운전 차종
	차 종 승용차( ) 승합차( ) 화물차( ) 오토바이( ) 건설기계( ) 농기계( ) 기타( ) 용 도 영업용/자가용 영업용/자가용 영업용/자가용 영업용/자가용
	※기타에 해당하는 경우 차종을 구체적으로 기재하고, 둘 이상의 차량을 운전하거나 하나의 차량을 둘 이상의    목적으로 사용하는 경우 해당되는 사항을 모두 기재하십시오
12	최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련 자격증을 가지고 있습니까? (빈도:                 년간/월간             회) / (자격증 명칭 :                      ) 1)스쿠어 다이빙  2)행글라이딩  3)스카이다이빙  4)수상스키  5)자동차, 오토바이경주  6)번지점프 7)빙벽,암벽등반  8)제트스키  9)래프팅

※ 아래사항[질문 13번~18번]은 사실과 다르게 알릴 경우 보험가입이 거절 될수 있습니다.

13	부업 또는 겸업, 계절적으로 종사하는 업무가 있습니까? (“예”인 경우 업무명 : )
14	향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 예정 있습니까? 전쟁지역, 미개척지(열대/한대), 등반산악지대 (“예”인 경우 기간 :                  지역 :                       목적 :                         )
15	음주 : 음주횟수(주                  회), 음주량(소주기준 1회                병)
16	흡연 : 현재 흡연여부 흡연량(1일                 개피),  흡연기간(현재부터 과거                년간)
17	체격 : 키(             )cm, 몸무게(                 )kg
18	다른 보험회사(우체국보험 및 각종 공제계약 판매사 포함)에 생명보험, 손해보험, 제3보험, 또는 가족 공제계약을 가입하고 있습니까?(단, 단체보험제외)
	회 사 명	건 수	보 험 료(월)

자  필  서  명	위의 각 계약전 알릴의무사항에 대한 답변내용은 사실과 일치하며, 보험계약자 및 피보험자(보험대상자) 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다. 또한 귀사가 위 사항과 관련하여 필요시에는 별도의 확인을 할 수 있으며, 의사가 본인의 질병 등의 건강상태를 조회하거나 열람토록 하는 것에 동의 합니다. 구분 성명 서명 구분 성명 서명 보험계약자 법정대리인 (친권자)관계(부) 피보험자 (보험대상자) 법정대리인 (친권자)관계(모) 법정대리인[친권자]1인이 서명한 경우 본인은 다른 법정대리인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사 합니다 서명
※피보험자(보험대상자) 본인이 자필서명릉 하지 않으신 경우에는 보험계약이 무효가 되어 보장을 받지 못할 수도 있습니다.   보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 미성년자인 경우 법정 대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.