(실비보험)실손의료비 특약 표준약관-종합입원,상해통원(외래25/약제5),질병통원(외래25/약제5)

실손의료비 표준약관

생명보험과 손해보험의 실비특약의 표준약관이 정립이 되면서 의료실비특약에서 보장금액의 혼동이 많습니다.

현재는 모든 보험사가 공통으로 적용하고 있으며, 상해와 질병의 입원과 통원기준에 대해서 간략히 표로 설명드리겠습니다.            

		상해	질병	종합
입    원    실    손    의    료    비	지급사유	상해로 입원하여 치료를 받은    경우{자동차보험,  산재보험처리분 제외분}	약관에서 정한 질병으로  입원하여 치료를  받은 경우  {산재보험처리분 제외분}	상해 또는 약관에서 정한  질병으로 입원하여  치료를 받은 경우  {자동차보험,산재보험처리   제외분}
	입원실료   입원제비용    수술비	국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용       (상급병실료차액제외)의90%에 해당액    (단,10%해당액이 연간200만원을 초과하는 경우그초과금액은보상)
		하나의 상해당 보장 가입금액  한도(최초입원일로부터 365 일한도)	하나의 질병당 가입금액  한도(최초입원일로부터 365일 한도)	하나의 상해 또는질병당    보장가입금액한도  (최초입원일로부터365일   한도)
	상급병실료        차액	실제사용 병실과 기분병실과의 병실료 차액중50%를 공제한후의 금액       (단,1일형균금액10만원한도)       *1일평균금액:상급병실료 차액 전제를 총 입원일수로나눈금액
통    원    실    손    의    료    비	지급사유	상해로 통원하여 치료를   받거나 처방조제를 받은 경우  {자동차보험,산재처리분   제외}	약관에서정한 질병으로  통원하여 치료를 받거나  처방조제를 받은 경우  {산재보험처분 제외}	상해 또는 약관에서 정한     질병으로 통원치료를    받거나  처방조제를 받은    경우  {자동차보험,산재보험  처리분 제외}
	외래	국민견강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용에서      방문1회당  약관에서 정한 공제금액    (의원;1만원, 병원:1.5만원, 종합전문요양기관:2만원)을차감한 금액
		방문1회당 보장 가입금액 한도(매년 계약해당일로부터1년간 180회한도)
	처방조제비	국민견강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용에서       처방전 1건당 8천원을 공제한 금액
		처방전 1건당 보장가입금액 한도(매년 계약해당일로부터 1년간 180건한도)

 ◈주요 용어 해설

   ◆상해입원실손의료비,질병입원실손의료비,종합입원실손의료비

    1.입원실료 : 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 또는 의료급여 대상 환자에게 적용하는기준병실)사용료

                        환자관리료,식대

    2.입원제비용 : 진찰료,검사료,방사선료,투약 및 처방료,주사료,이학요법(물리치료,재활치료)료,정신요법료,

                            처치료,재료대,캐스트료,지정진료비

    3.입원수술비 : 수술료,마취료,수술재료비

    4.상급병실료차액 : 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액


  ◆상해통원실손의료비,질병통원의료비,종합통원실손의료비

     1.외래제비용 : 진찰료,검사료,방사선료,투약 및 처방료,주사료,이학요법 (물리치료,재활치료)료,정신요법료,

                            처치료,재료대,캐스트료,지정진료비

      2.외래수술비 : 수술료,마취료,수술재료비

      3.처방조제비 : 약국의 처방조제비,약사의 직접조제비      

 

                                            
                                                       ★의료실비의 구성과 내용요약★

 

갱신형 종합입원의료비         

질병 또는 상해로 입원치료시(자동차보험/산재보험 보상분은 제외) 한 건당 5천만원한도로 보상.

단,10%는 본인부담금으로 공제하며,계약일 또는 매년 계약당일부터 1년내 공제합계액이 200만원을 초과하면 전액 보장

갱신형 상해통원의료비(외래) 

상해로 통원치료시(자동차보험/산재보험 보상분은 제외) 방문 1회당 아래 공제금액 차감후 하루 25만원 한도로 보상  

[의원: 1만원, 병원: 1.5만원, 종합전문병원: 2만원] - 매년 계약해당일로부터 1년간 방문회수 180회 한도임

갱신형 상해통원의료비(약제) 

상해로 처방조제를 받은때(자동차보험/산재보험 보상분은 제외)

보장대상 약제비에서 하루 8천원 공제후 5만원 한도로 실비보상 - 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도임

갱신형 질병통원의료비(외래) 

질병으로 통원치료시(산재보험 보상분은 제외) 방문 1회당 아래 공제금액 차감후 하루 25만원 한도로 보상  

[의원: 1만원, 병원: 1.5만원, 종합전문병원: 2만원] - 매년 계약해당일로부터 1년간 방문회수 180회 한도임

갱신형 질병통원의료비(약제) 

질병으로 처방조제를 받은때(산재보험 보상분은 제외)

보장대상 약제비에서 하루 8천원 공제후 5만원 한도로 실비보상 - 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도임

 

- 종합입원의료비는 상해 또는 질병으로 입원시 1년내 본인부담금이 200만원이 넘으면, 나머지는 보험사에서 보상하지만,,,

        질병입원의료비는 질병으로 1년내 본인부담금 200만원이 넘으면  나머지는 보험사 부담/

        상해입원의료비는 상해로     1년내 본인부담금 200만원이 넘으면 나머지를 보험사가 부담합니다.

        즉, 최악의 경우 질병/상해로 1년내에 400만원을 본인부담할 수 있으므로 불리하여,,,

       최대 200만원만 부담하면 되는 종합입원의료비 추천

 

- 질병통원의료비로는 한 질병당 1년내 180회 통원하실수 있고/상해통원의료비로는 한 상해당 180회 통원하실수 있지만,,,

         종합통원의료비로는 질병 + 상해로 1년에 총 180회 통원치료가 가능하므로 불리합니다.

         더 유리하신 질병통원의료비와 상해통원의료비 추천

*주의사항

종합입원의료비 특약 선택의  경우 직업이 변경될 경우 보험사마다 상해의료비특약의 한도가 조정이 됨으로 청약시 담당자와 상의후

종합입원을 선택을 할지 상해/질병입원의료비로 할지는 담당자와 상의가 필요합니다. 

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